Stap 1:Potentieel gevaar
De eerste stap in de keten van ongevallen begint met een potentieel gevaar dat de katalysator is voor een reeks gebeurtenissen. Dit gevaar kan van aard variëren en kan worden toegeschreven aan technische of menselijke factoren. Het vormt de basis voor volgende stappen in de keten.
Stap 2:Actieve fout
Er is sprake van een actieve storing wanneer veiligheidscontroles of -processen niet functioneren zoals verwacht of volledig uitvallen. Deze stap omvat doorgaans fouten die door individuen of systemen worden geïntroduceerd, zoals slechte besluitvorming, onvoldoende training of een storing in machines.
Stap 3:Latente toestand
Latente omstandigheden verwijzen naar onderliggende kwetsbaarheden die kunnen bijdragen aan het ontstaan van een keten van ongevallen. Ze zijn al aanwezig lang voordat het ongeval plaatsvindt en manifesteren zich als omstandigheden die niet zijn ontworpen voor veilig gebruik. Voorbeelden hiervan zijn ontwerpfouten, onderhoudsproblemen of organisatorische zwakheden.
Stap 4:Onveilige toestand
Een onveilige toestand is het resultaat van actief falen en latente omstandigheden die samen een gevaarlijke situatie creëren. Onveilige omstandigheden leiden direct tot het eindgebeurtenis van de keten.
Stap 5:Ongeval
De laatste stap van de ongevallenketen betreft het plaatsvinden van het daadwerkelijke ongeval of de gebeurtenis die tot schade, letsel of verlies leidt. Het is het hoogtepunt van de eerder beschreven stappen en wordt het startpunt voor verder onderzoek, corrigerende maatregelen of veiligheidsverbeteringen om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen.
